Les déchirures du périnée

Lors de l’accouchement les forces qui s’appliquent sur le plancher pelvien peuvent conduire à des traumatismes du périnée. La déchirure périnéale induit plusieurs degrés de sévérité, allant de la déchirure superficielle à la déchirure complète atteignant la zone anale et pouvant conduire à une incontinence fécale et urinaire.

Lors de l’accouchement le périnée doit rester suffisamment souple pour supporter la pression induite par le passage du bébé. Certains facteurs peuvent induire une résistance des tissus du périnée qui finissent par se déchirer, notamment lors de l’utilisation d’un instrument d’extraction (forceps…).

Ces lésions périnéales sont classées en plusieurs degrés en fonction de leur profondeur. Les lésions dites sévères sont les déchirures de degré 3 qui touchent de façon plus ou moins complète le sphincter anal, et celles de degré 4 qui s’étendent à la muqueuse anale réalisant une communication entre le vagin et l’anus. Une déchirure du sphincter anal peut conduire notamment à une incontinence fécale et urinaire, ainsi qu’à une dysfonction sexuelle. Ces conséquences affectent lourdement la qualité de vie des femmes.

Qu’est-ce que le périnée ?

Le périnée féminin est un ensemble de muscle situé entre l’anus et les parties génitales qui soutient la vessie ainsi que tous les organes du petit bassin ; c’est-à-dire le rectum, le vagin et l’utérus.

Le rôle du périnée

En maintenant fermé l’orifice inférieur de bassin, le périnée est impliqué dans la sphère gynécologique, urinaire et viscérale :

  • Maintien des organes, équilibre des pressions venant de l’abdomen, support du poids du corps
  • Continence urinaire et fécale : un périnée qui fonctionne bien permet aux sphincters de rester fermer quand il le faut. Un traumatisme du périnée peut provoquer des pertes urinaires et/ou fécale incontrôlables, survenant lors d’efforts physiques comme courir et sauter, ou bien lors d’épisodes de toux, d’éternuements, de rires. Cela rend le quotidien des femmes victimes d’accouchements traumatiques très difficile et peut entraîner une invalidité permanente.
  • Rôle dans la posture : le périnée travaille en synergie avec les muscles abdominaux notamment les muscles transverses profonds de l’abdomen ce qui lui permet de jouer un rôle dans le maintien de la posture et le support de l’axe de la colonne vertébrale.

Facteurs favorisants les déchirures du périnée (Vardon et al, 2013)

• Primiparité (premier bébé)
• Macrosomie fœtale (gros bébé)
• Dystocie des épaules
• Allongement de la 2ème phase du travail
• Analgésie péridurale
• Présentations postérieures, de la face, du siège
• Extractions instrumentales, manœuvres obstétricales
• Épisiotomie médiane
• Texture du périnée, périnée cicatriciel, femmes excisées ou infibulées
• Distance ano-vulvaire courte
• Accouchement rapide, position debout
• Obésité

L’épisiotomie

Pour éviter les déchirures périnéales, les obstétriciens peuvent élargir le passage en faisant une légère incision qu’ils suturent immédiatement. C’est ce qu’on appelle l’épisiotomie. Cet acte chirurgical est pratiqué en cours de travail, mais parfois aussi programmé en cas de périnée peu élastique pour éviter les déchirures périnéales.

La déchirure du périnée

La déchirure du périnée survient spontanément. C’est la rupture de certaines fibres musculaires. Plusieurs classifications existent.

La première distinction à faire est entre les déchirures fermées et les déchirures ouvertes :

  • les déchirures fermées : les structures musculo-aponévrotiques peuvent être lésées sans effraction cutanéo-muqueuse. Ces lésions sont interstitielles. Le périnée semble normal sans lésion vulvaire. Alors qu’en réalité, il peut y avoir des lésions profondes du périnée atteignant les muscles et le noyau fibreux central du périnée, le nerf pudendal qui seront responsables de troubles de la statique pelvienne à long terme. Elles s’accompagnent d’hématomes intramusculaires qui peuvent entraîner une sclérose cicatricielle. Le risque de thrombus vaginal est important.
  •  les déchirures ouvertes : elles sont les plus fréquentes.

En cas de déchirures ouvertes, on peut distinguer la classification française et la classification anglo-saxonne.

La classification française  :

  • Les déchirures incomplètes du 1er degré ou déchirures périnéales simples qui intéressent la peau, muqueuse vaginale, tissus conjonctif, parfois le plan musculaire superficiel, mais elles respectent le sphincter anal ; celui-ci est en effet entouré d’un pourtour fibreux qui constitue une dernière zone de résistance avant sa rupture. La déchirure remonte plus ou moins haut vers les culs de sacs latéraux du vagin.
  • Les déchirures complètes du 2ème degré dans lesquellesle sphincter anal est concerné. Le sphincter externe se rompt lorsque la distension est plus importante et si la traction qui s’exerce sur lui par l’intermédiaire des deux faisceaux pubo-rectaux devient supérieure à ses capacités d’étirement : il s’agit alors d’une déchirure du 2nd degré. La couche longitudinale complexe constitue à la fois une zone de résistance et un plan de  glissement entre le sphincter externe et le sphincter interne. La déchirure s’arrête au niveau de la marge anale, là où les fibres du faisceau sous-cutané du sphincter strié rentrent en contact avec la peau. Lorsque ce dernier rempart cède, le sphincter interne et la muqueuse anale se déchirent du bas vers le haut, faisant communiquer vagin et rectum : ce sont les déchirures du 3ème degré.
  • Les déchirures complètes compliquées du 3ème degré intéressent complètement le sphincter anal mais également la muqueuse anale. Elles mettent ainsi en communication le vagin et le bas rectum. Elles forment ainsi un « cloaque ». Elles sont souvent due à une épisiotomie insuffisante. 

La classification anglo-saxonne :

  • Le 1er degré correspond à une déchirure périnéale isolée (lésions cutanéo-muqueuses) ;
  • Le 2nd degré correspond à une atteinte du noyau fibreux central du périnée c’est donc une lésion du 1er degré compliquée.
  • Le 3ème degré correspond à une déchirure complète c’est-à-dire avec une atteinte du sphincter externe de l’anus.
  • Le 4ème degré correspond à une déchirure complète compliquée. Il est observé une lésion sphinctérienne à laquelle se rajoute une rupture de la paroi ano-rectale antérieure.

Tableau comparatif franco/anglo-saxon de la classification des déchirures du périnée (UVMaF)

SOURCES :

UVMaF : http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/complications_traumatiques/site/html/1_2.html

Revue Médicale Suisse : https://www.revmed.ch/RMS/2017/RMS-N-554/Consequences-a-long-terme-des-dechirures-perineales-obstetricales-severes-sur-la-fonction-sexuelle

https://www.osteopathe-versailles-78.fr/blog/articles/l-episiotomie-et-la-dechirure-du-perinee-prevention-et-traitement

https://www.perineeshop.com/blog/index/billet/8479_perinee-dechirure-perineale-episiotomie