OBTENIR SON DOSSIER MÉDICAL

Que ce soit dans le cadre d’une procédure médico-légale pour erreur médicale commise à l’accouchement, ou dans le cadre d’un simple regard sur son contenu, il est garanti par la loi a tout patient le droit d’accéder à son dossier médical, sans que ce dernier n’ait à se justifier sur son motif.

Il lui faut pour cela effectuer quelques démarches administratives. Il est possible de les faire soi-même, ou de se faire assister par un avocat spécialiste du dommage corporel.

Qu’est-ce que le dossier médical ?

Toute personne a le droit d’accéder à son dossier médical. Le patient dispose d’un dossier par professionnel de santé.

Dans le cadre d’une procédure médico-légale en recherche d’erreurs médicales commises à l’accouchement, il faudra indiquer avec précision dans la lettre de demande ce que l’on souhaite :

– le dossier intégral du suivi de la grossesse (et des éventuelles périodes d’hospitalisation durant la grossesse),

– le dossier intégral de l’accouchement,

– le dossier intégral d’hospitalisation du bébé en réanimation et soins intensifs,

– le dossier intégral du suivi de l’enfant en pédiatrie, incluant toutes ses années de prise en charge. Il est possible d’obtenir la reproduction des dossiers médicaux détenus par tous les intervenants qui s’occupent de l’enfant à savoir : médecins généralistes, médecins spécialistes, CAMSP, SESSAD, IME… Il faut adresser une demande pour chaque intervenant.

Il faut préciser sur la demande que l’on veut le dossier intégral. Nous constatons qu’un nombre important de maternités choisissent méticuleusement les éléments du dossier médical qu’elles communiquent. Ceci est illégal. Les seules informations que la maternité n’a pas l’obligation de communiquer sont celles recueillies auprès de tiers (employeur, membre de la famille…) n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, des informations sur un tiers ainsi que les notes personnelles (source : MACSF).

Les magistrats considèrent qu’en l’absence, ou en présence d’un dossier incomplet, la faute du professionnel de santé est présumée (Cass. 1re civ., 4 octobre 2017, n° 16-12147).

La consultation du dossier médical peut se faire à l’hôpital ou par envoi d’une reproduction, c’est à préciser sur la demande. Rien n’interdit de demander les deux. Si l’on souhaite une consultation du dossier médical de consulter sur place, un accompagnement médical doit être mis à disposition du patient par l’hôpital.

Comment demander son dossier médical ?

La demande doit être obligatoirement faite par écrit et adressée en lettre recommandée avec accusé réception au Directeur de l’hôpital. Il faut y ajouter une photocopie recto/verso de sa carte d’identité.

Certains hôpitaux mettent en ligne sur leurs sites internet des formulaires types de demande de dossier médical. Ces formulaires sont à imprimer et à accompagner à la demande.

Courrier type

Ici un modèle de courrier type :

Les éléments que l’on doit particulièrement trouver dans le dossier médical

Suite à la demande, il faut être très vigilant sur le contenu du dossier médical que l’on va recevoir. Nous avons reçu de nombreux témoignages de mères affirmant que les maternités ne leur ont pas communiqué l’intégralité de leur dossier médical.

Un certain nombre de pièces majeures telles les enregistrements du rythme cardiaque fœtal (RCF) et relevés de contractions, des analyses des gaz du sang fœtal, des imageries cérébrales du nouveau-né ne leur ont pas été communiqué. Éthiquement cela est contestable et constitue un obstacle à la manifestation de la vérité.

Nous avons établi cette liste non-exhaustive de quelques éléments médicaux majeurs que l’on devrait trouver dans les dossiers médicaux obstétriques et de réanimation néonatale :

Concernant l’accouchement :

– La totalité des analyses des gaz du sang prélevés sur le bébé, avant sa naissance par un prélèvement au scalp et au moment de sa naissance par un prélèvement au cordon. Il faut y retrouver l’ensemble des analyses acido-basiques : PH, PCO2, EXCÈS DE BASE, HCO3 et les LACTATES. Cette analyse au cordon est systématiquement faite, mais aucun parent n’en est tenu informé. (ici notre article spécifique sur les gaz du sang du bébé).

– L’intégralité des enregistrements du rythme cardiaque fœtal (RCF). De l’admission à la maternité à la naissance de l’enfant.

– Le partogramme du déroulé de l’accouchement.

– Le compte-rendu de l’accouchement,

– Le compte-rendu d’intervention chirurgicale de la césarienne si elle a eu lieu, avec son indication.

– Les documents relatant de l’anesthésie tout au long de l’accouchement. En cas de césarienne à vif : le relevé des constantes vitales sur le bloc opératoire.

Concernant l’hospitalisation de l’enfant :

– l’analyse de ses gaz du sang prélevés dès son arrivée dans le service.

– La copie complète du cahier d’hospitalisation. Il s’agit d’un cahier tenu quotidiennement et rempli de façon manuscrite par l’équipe de néonatologie durant toute la durée de l’hospitalisation.

– La copie complète du cahier de soins.

– Les résultats de tous les examens pratiqués : prises de sang, ponction lombaire, électroencéphalogrammes (EEG)

– Les imageries (échographies trans-fontanelles (ETF), scanners, IRM…) sur CD ou support USB, accompagnées de leurs compte-rendus écrits.

– protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre.

Délai de conservation du dossier médical

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l’établissement. Ce délai de conservation s’applique pour les établissements publics et privés.

Certains hôpitaux conservent les dossiers même au delà de 20 ans il ne faut pas hésiter à les contacter pour se renseigner.

Coût

La consultation du dossier médical sur place est gratuite. Lorsque l’on souhaite la remise de copies, les frais à votre charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et de l’envoi des documents.

Selon l’épaisseur et le besoin de copies d’imageries sur CD, compter en général une Attention cependant si la grossesse a nécessité une longue période hospitalisation ou si l’enfant l’a été en néonatologie, ces frais de reproduction peuvent grimper. Contactez l’hôpital par téléphone afin qu’il vous communique le coût approximatif de reproduction du dossier.quarantaine d’euros.

Délai de réponse

Le dossier médical doit être communiqué au patient que ce soit par reproduction ou consultation sur place au terme d’un délai de :

8 jours pour un dossier récent ;

2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à plus de 5 ans.

Que faire en cas de silence ou refus de l’hôpital public?

En cas de refus ou de silence de l’hôpital public au terme des deux mois de délais légaux, il est possible de saisir la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) pour obtenir le dossier médical ou tout élément y manquant.

La CADA est une autorité administrative indépendante chargée de veiller à la liberté d’accès aux documents administratifs et aux archives publiques ainsi qu’à la réutilisation des informations publiques.

Il faut apporter à la CADA les informations nécessaires à l’ouverture d’un dossier. Il faut leur fournir la preuve d’une demande de communication du dossier médical à l’hôpital concerné. C’est pourquoi il est impératif de conserver les copies carbones de dépôt de courrier recommandé et accusé réception que l’ont reçoit lorsque l’hôpital a reçu la demande.

Coordonnées :

Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA)

TSA 50730

75334 PARIS CEDEX 07

Tél : 01 42 75 79 99 (ouvert du lundi au vendredi 9h-12h30)

Courriel : cada@cada.fr

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